第６回日本レセプト学会国際学術大会
開催地：ベトナム 　2024年11/13～11/17
～申し込み用紙～

ベトナムでの国際学術大会・病院見学に現地参加する方は、下記の事項をすべて記入しご提出ください。 
☆提出先⇒日本レセプト学会事務局（info@jsihc.org）　☆提出方法⇒メール添付でお願い致します。
※現地での国際学術大会へ参加申し込みされる方は、学会員であることが条件となっております。
学会員でない方は「入会申し込み」も併せておこなってください。（要年会費）

フリガナ		
氏名		
生年月日	西暦　　　　年　　　月　　　日（満　　　歳）	
住所	〒
	
電話番号
（個人携帯電話とする）		
メールアドレス		
レセプト管理士の資格の有無	有　・　無　・　合格発表待ち	
国際ライセンスの有無	すでに取得している（国際医療管理士　・　国際福祉管理士　・　両方とも）　
・　取得していない	
国際ライセンスの更新・申請	更新する　・　
取得申請する（国際医療管理士のみ　・　国際福祉管理士のみ　・　両方とも）
・	取得申請しない	
パスポート
【　有　・　無　】

有の方＝右記項目をご入力ください。
無の方＝至急申請のうえ、パスポート受領予定日をご連絡ください。
	※出発時に６か月以上の残存有効期間があるもの	
	発行年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
	有効期限満了日	　　　　　　年　　　　　月　　　　日	
	※パスポートに記載のローマ字をご記入ください。	
		
	＜パスポートコピー提出のお願い＞　渡航手続きに必要となりますのでパスポートの写真のページのコピーをメールまたはFAXにて旅行代理店あて提出してください。
旅行代理店：シニア旅行カウンセラーズ名古屋オフィス・ポチ　担当：押鐘（おしがね）
Eメール：　04gane.pochi@gmail.com  FAX 0561-58-2922	
参加プランの選択

右の【　】に〇を入力してください。

（日程表は別途参照）	【　　】	プランA
航空券＋ホテル(3泊分)＋国際学術大会参加（懇親会あり）＋施設見学＋観光	費用
約2Ⅰ.5万円前後
(確定後HP掲載)	１人部屋の方
＋25,200円	
		※学会指定の旅行代理店によるツアーパッケージ料金です。
※食事代は基本、各自負担となります。
※その他別途費用がかかる場合があります。		2人部屋の方
＋0円	
	【　　】	プランB
ホテル(3泊分)＋国際学術大会参加（懇親会あり）＋施設見学＋観光	費用
約1３万円
前後
(確定後HP掲載)	１人部屋の方
＋25,200円	
		※プランAから航空券のみを引いたものになります。
※食事代は基本、各自負担となります。
※その他別途費用がかかる場合があります。		2人部屋の方
＋0円	
	【　　】	プランC
国際学術大会参加　＋　施設見学	費用
9万円	—	
		※航空券・ホテルの予約は各自となります。
※直接会場に集合・解散となります。
※国際学術大会後の懇親会は希望した場合の参加可能。			
国際線発着地の選択	成田空港発着　・　関西空港発着　・　個人現地集合（プランB,C）	
渡航中の国内連絡先	氏名		続柄		
	住所		電話番号携帯番号		
ホテルのタイプ	１人部屋を希望する　　・　　2人部屋を希望する
※１人部屋の場合、追加料金が発生します（25,200円／3泊）	
2人部屋希望を
選択した方のみ	同室者の方の氏名	
研究発表の有無	国際学術大会にて現地で研究発表を　　　　希望する　・　希望しない	
　備考	

アレルギーなど、事前にお伝えしたいことがございましたらご記入ください。	
※枠内に入力ができない場合、枠を広げてご入力ください。
※研究発表を希望する方は発表要領を提出していただきます。後日事務局よりご案内をいたします。
※参加申し込みのキャンセルまたは変更は、時期によってはキャンセル料が必要になることがあります。
※金額は人数によって、若干変動する場合がございます。お申し込み後、確定金額をお知らせいたします。
提出先　　　⇒　日本レセプト学会事務局（info@jsihc.org）　
※パスポートコピーのみ旅行代理店宛にメールまたはFAXでお送りください。　
提出方法　　⇒　メール添付でお願いいたします。
申込提出期限⇒　2024年9月20日まで。お早めにご提出をお願いいたします。